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    Eu sou o pai / cuidador de uma criança / a diagnosticado / a com acidemia propiônico ** Preencha a formulação você encontrará abaixo **Eu sou uma pessoa afetada com acidemia propiônico ** Preencha o formulário abaixo **Eu sou um amigo ou familiar em causa sobre uma pessoa com acidemia propiônicoEu sou um médico / prestador de serviços médicosSou jornalista

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    Eu gostaria de um representante da Fundação contactou-me pessoalmente.
    Eu gostaria de receber atualizações de notícias por e-mail.

    ** Único pai / mãe / cuidador de crianças ou indivíduos diagnosticados **

    história médica:
    Nome e Sobrenome da pessoa afetada
    Data de nascimento
    Idade no momento do diagnóstico
    Se você falecido, data da morte
    Será que o diagnóstico foi feito após a morte?simNão
    Nome do médico / Centro Médico que lhe diagnosticado e que segue até
    Existe uma história familiar de acidemia propiônico? ?simNão
    Em caso afirmativo, indicam relacionamento e idade no momento do diagnóstico.
    Existe um diagnóstico secundário? Por exemplo: cardiomiopatia, neutropenia, alergias

    o que é / tem sido o plano de tratamento o seu filho / a (drogas, sugestões, serviços especiais, como terapia física, etc ...)?

    Você tem outras crianças?simNão

    filho #1
    Nome / Idade
    afetado eNão

    filho #2
    Nome / Idade
    afetado eNão

    filho #3
    Nome / Idade
    afetado eNão

    filho #4
    Nome / Idade
    afetado eNão

    Autorização para liberação de informação:

    marca "sim" de autorizar a divulgação de seu título meramente informativo comunicação e de investigação. Esta seção deve ser concluída se tiver preenchido na seção história médica.

    -Eu gostaria de ser incluído na lista de discussão do PAF e o diretório da família. As informações serão distribuídas para outras famílias que inclui informações de contato em geral, tais como o nome, a direção, O e-mail, o número de telefone, Nomes e idades dos filhos e se eles são ou não afectadas. Ao concordar com estar na lista, Estou disposto a permitir que outro pai / mãe com uma criança / um contato diagnosticado me para suporte.
    eNão

    -PAF dar permissão para compartilhar as informações sobre o histórico médico com profissionais médicos e pesquisadores científicos interessados. Esta informação é distribuído apenas em um formato não-personalizado e, globalmente, (em grupo) e apenas para análise e pesquisa.
    eNão

    -Estou interessado / em participar em estudos de investigação que se concentram em melhorar as opções de tratamento e compreender a composição genética de acidemia propiônico.
    eNão

    -PAF dar permissão para publicar na sua página digital e histórias pessoais enviados materiais e fotografias impressos.
    eNão

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    Por favor prove que é humano ao seleccionar Avião.