2024 Registrazione alla conferenza educativa

2024 Registrazione alla conferenza PA

    Per favore unisciti a noi completando il modulo sottostante e premendo invia,,en,Per favore unisciti a noi completando il modulo sottostante e premendo invia,,en,Per favore unisciti a noi completando il modulo sottostante e premendo invia,,en,Per favore unisciti a noi completando il modulo sottostante e premendo invia,,en. (Space is limited.)

    INFORMAZIONE PERSONALE

    NOME (come vorresti che fosse elencato sul badge nominativo)

    Address City

    State Zip Code (required)

    Email Address Telefono
    DO YOU HAVE PA? YesNo

    Event Food sarà una dieta a basso contenuto proteico. Se hai altre allergie alimentari, please specify?

    ARE YOU A PRESENTER, PROFESSIONAL OR EXHIBITOR ATTENDEE? YesNo

    IS THIS YOUR FIRST PAF EVENT? YesNo

    INFORMAZIONI DI ALTRI PARTECIPANTI CON TE. (Per relazione, si prega di digitare il coniuge, child, eccetera)

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari (Per favore specificare)

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    NOME Relationship

    Age (se bambino) Questa persona ha PA? YesNo

    Allergie alimentari, please specify

    LANGUAGE PREFERENCE:

    SI PREGA DI NOTARE QUALSIASI ALTRA ESIGENZA SPECIALE:

    I hereby give permission to PAF to use any photographs taken at the 2024 Conferenza PA sull'educazione familiare alla quale io o i membri della mia famiglia possiamo prendere parte (for use in, but not limited to, newsletters, siti web e report). YesNo

    In consideration of the acceptance of this registration, I/we the undersigned, assume full responsibility for any injury or accident which may occur while I/we am/are attending the conference events. Io/noi con la presente liberiamo e manteniamo indenne la Propionic Acidemia Foundation e la Community Health Clinic, its officers, directors, staff, volunteers, members, representatives, agents or assigns associated with this event from any and all personal injury, loss or damages.

    Linea di firma,,en,signature * signature-365 cols,,en,Linea di firma,,en,signature * signature-365 cols,,en,Linea di firma,,en,Linea di firma,,en,signature * signature-365 cols,,en

    Si prega di selezionare sotto l'icona della parola Stella.