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    Ich bin der Vater / Betreuer eines Kindes / a diagnostiziert / a mit Propionazidämie ** Füllen Sie die Formulierung finden Sie unter **Ich bin eine Person mit Propionazidämie betroffen ** Füllen Sie das untenstehende Formular aus **Ich bin ein Freund oder ein Familie besorgt über eine Person mit PropionazidämieIch bin Arzt / medizinische AnbieterIch bin Journalist

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    ** NUR ELTERN / MÜTTER / PFLEGE VON KINDERN ODER EINZELNEN DIAGNOSTIZIERT **

    Krankengeschichte:
    Name und Nachname der Person betroffen
    Geburtsdatum
    Alter bei der Diagnose
    Wenn Sie verstorben, Zeitpunkt des Todes
    Hat Diagnose wurde nach dem Tod gemacht?jaKEIN
    Name des Arztes / Medical Center, der ihm diagnostiziert und die folgt auf
    Gibt es eine Familiengeschichte von Propionazidämie? ?jaKEIN
    wenn ja, bei der Diagnose zeigt Beziehung und Alter.
    Gibt es eine Nebendiagnose? zum Beispiel: Kardiomyopathie, Neutropenie, Allergien

    Was ist / der Behandlungsplan Ihres Kindes / a hat (Drogen, Vorschläge, Sonderleistungen, als physikalische Therapie, usw…)?

    Haben Sie andere Kinder haben?jaKEIN

    Sohn #1
    Name / Alter
    betroffen undKEIN

    Sohn #2
    Name / Alter
    betroffen undKEIN

    Sohn #3
    Name / Alter
    betroffen undKEIN

    Sohn #4
    Name / Alter
    betroffen undKEIN

    Berechtigung zur Freigabe von Informationen:

    Markierung "ja" die Freigabe Ihrer Information dient nur Kommunikation und Forschung zu genehmigen. In diesem Abschnitt müssen ausgefüllt werden, wenn Sie in der Anamnese Abschnitt ausgefüllt haben.

    -Ich möchte in der Mailing-Liste von PAF und der Familie Verzeichnis aufgenommen werden. Die Informationen werden an anderen Familien verteilt enthält es allgemeine Kontaktinformationen wie Namen, Adresse, E-Mail, Telefonnummer, Name und Alter der Kinder und ob sie betroffen sind oder nicht. Durch die Vereinbarung auf der Liste zu sein, Ich bin bereit, einen anderen Vater / Mutter mit einem Kind / einen diagnostizierten Kontakt mich für die Unterstützung zu ermöglichen,.
    undKEIN

    -PAF die Erlaubnis geben, die Informationen über die Krankengeschichte mit Medizinern und wissenschaftlichen Forschern interessiert zu teilen. Diese Informationen werden nur in einem nicht angepassten Format verteilt und in aggregierter (Gruppe) und nur für die Analyse und Forschung.
    undKEIN

    -Ich interessiere mich / in in Studien beteiligt, die auf die Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten konzentrieren und zu verstehen, das Erbgut von Propionazidämie.
    undKEIN

    -PAF die Erlaubnis geben, auf seiner digitalen Seite und persönliche Geschichten geschickt gedrucktem Material und Fotos zu veröffentlichen.
    undKEIN

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