S'il vous plaît joindre à nous en remplissant le formulaire ci-dessous et en appuyant sur envoyer,,en,S'il vous plaît joindre à nous en remplissant le formulaire ci-dessous et en appuyant sur envoyer,,en. (Space is limited.)

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

NOM (comme vous voudriez qu'il soit inscrit sur le badge nominatif)

Address City

State Zip Code (required)

Email Address Téléphone
Avez-vous une sonorisation? YesAucun

La nourriture de l'événement sera faible en protéines pour le régime PA. Si vous avez d'autres allergies alimentaires, please specify?

Are you a presenter, professional or vendor attendee? YesAucun

Is this your first PAF event? YesAucun

INFORMATIONS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VOUS ACCOMPAGNENT. (Pour la relation, veuillez saisir le conjoint, child, etc)

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires (Veuillez préciser)

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

NOM Relationship

Age (si enfant) Cette personne a-t-elle une PA? YesAucun

Allergies alimentaires, please specify

TOTAL NUMBER ATTENDING LUNCH ON 4/18
Adultes,,en,Enfants,,en,numéro * numéro-711,,en,Enfants sous,,en,numéro * numéro-712,,en,numéro-713,,en,numéro-714,,en,numéro-715,,en,numéro numéro-716,,en,numéro * numéro-716,,en,numéro * numéro-717,,en,Il n'y a pas de frais d'inscription pour les personnes touchées et leur famille immédiate,,en,Adultes,,en,Enfants,,en,numéro * numéro-711,,en,Enfants sous,,en,numéro * numéro-712,,en,numéro-713,,en,numéro-714,,en,numéro-715,,en,numéro numéro-716,,en,numéro * numéro-716,,en,numéro * numéro-717,,en,Il n'y a pas de frais d'inscription pour les personnes touchées et leur famille immédiate,,en Children (3-12) Children under 3

VEUILLEZ NOTER TOUT AUTRE BESOIN SPÉCIAL:

I hereby give permission to PAF and CHC to use any photographs taken at the 2020 Conférence de la journée de la famille de l'AP à laquelle moi-même ou des membres de ma famille pouvons participer (for use in, but not limited to, newsletters, sites Web et rapports). YesAucun

In consideration of the acceptance of this registration, I/we the undersigned, assume full responsibility for any injury or accident which may occur while I/we am/are attending the conference events. Par la présente, je dégage et dégage/nous exonérons la Propionic Acidemia Foundation et la Community Health Clinic, its officers, directors, staff, volunteers, members, representatives, agents or assigns associated with this event from any and all personal injury, loss or damages.

Ligne de signature,,en,signature * signature-365 cols,,en,Ligne de signature,,en,signature * signature-365 cols,,en

Svp prouvez que vous êtes un humain en sélectionnant La Clé.

L'inscription est due par Mars 15, 2020.

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